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青海省海西蒙古族藏族自治州人民政府办公室


海西州人民政府办公室关于转发海西州城镇居民大额医疗费用补助暂行办法的通知

西政办〔2009〕116号


各市、县人民政府，各行委，州政府各部门：

州劳动和社会保障局制定的《海西州城镇居民大额医疗费用补助暂行办法》已经州人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。





二〇〇九年十月十九日



海西州城镇居民大额医疗费用

补助暂行办法



第一条 根据《青海省城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（青政〔2007〕38号）、《青海省人民政府办公厅转发省卫生厅关于青海省城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案的通知》（青政办〔2007〕94号）和《海西州城镇居民基本医疗保险工作暂行办法》（西政办〔2008〕38号），结合海西实际，特制定本办法。

第二条 城镇居民大额医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，个人、政府及社会多方筹资，与城镇经济社会发展水平、城镇居民承受能力和医疗费用相适应的，以住院统筹补助为主的互助共济制度。

第三条 城镇居民大额医疗保险制度坚持多方筹资、权利与义务对等、以收定支、收支平衡、保障适度、民主监督、注重促进社区卫生事业发展与其它形式的医保救助制度相结合。实行州级统筹，资金统一管理、统一调剂，风险共担的原则。

第四条 本办法适宜的参保范围：具有海西城镇户籍，已参加城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的城镇居民，应同时参加城镇居民大额医疗保险，包括未成年人、老年人、大中专院校在校学生、转为城镇户籍的农牧民以及城镇其他非从业人员。

（一）居民家庭中符合参保条件的成员要以户为单位缴纳个人参保金，不能选择性参加。

（二）已就业或参加职工医保的城镇居民不能参加居民医保或中途退出职工医保的城镇居民不能参加居民医保。

（三）已参加居民医保的城镇居民就业后，可继续享受居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保。

（四）农牧民转为城镇居民后，可以从下一年度起参加居民医保。

（五）大中专院校学生毕业后，户籍仍在本地的，未就业者，以城镇居民身份参加居民医保。就业后，从第二年起参加职工医保。

（六）中小学生、幼儿在户籍所在地参加居民医保。

第五条 城镇居民大额医疗保险缴费标准为每人每年60元，其中：个人缴纳30元，财政补助30元，作为居民大额医疗保险基金。

按照“以收定支，收支平衡”的原则，大额医疗费缴费标准可根据实际情况适时调整。

第六条 筹资方式：城镇居民大额医疗保险筹资工作实行全州统筹由州政府统一组织实施，各市、县、行委医保经办机构、街道办事处、居民委员会承担筹资的具体工作。

（一）各市、县、行委医保经办机构年度征缴的居民个人医疗保险基金，统一上缴州级劳动和社会保障部门城镇居民大额医疗保险基金专户。

（二）符合条件的城镇居民向所在地社区居委会提出申请，由社区居委会负责审核、确定参保人员身份和年龄，并进行分类注册登记。通知居民个人，以户为单位将参保金缴入指定国有专业银行。社区居委会、街道办事处（镇）汇总居民缴款凭证、注册登记表上报各市、县、行委医保经办机构。各市、县、行委医保经办机构依据注册登记表和缴款凭证确定参保人数，申请财政补助。

（三）各级政府补助资金纳入本级财政预算，根据各地上报的参保人数，将各地城镇居民大额医疗保险财政承担的资金部分一并拨入州劳动保障部门居民大额医保专户。

第七条 居民大额医保基金实行州级统筹，各市、县、行委医保经办机构统一上缴居民医保基金，统一管理、单独列帐、单独核算、实行报帐制。

第八条 居民大额医保基金实行专户专账管理。各市、县、行委财政部门应当将城镇居民大额医疗保险基金存入国有银行，设立基金专户，专户储存，专账管理。居民医保经办机构设立基金支出专账，按项列支，专项使用，实行收支分离，管用分离。

第九条 居民大额医保基金的使用，先由医保经办机构审核，向上级部门提出支付申请，经上级部门审核无误后，再提交代理银行直接将资金转入下级经办机构的银行帐户进行支付。

第十条 居民大额医疗费用补助范围和标准:参保人员在一个年度内的住院费用最高支付限额3万元至8万元的,由参保人员个人承担40%，大额医疗费用支付60%。

第十一条 享受大额医疗费用补助应符合下列要求：

（一）按时足额缴纳大额医疗费的参保人员。

（二）治疗过程中的诊疗项目和用药范围应符合《青海省城镇居民基本医疗保险诊疗项目目录》和《青海省城镇居民基本医疗保险用药目录》的有关规定。

（三）在定点医疗机构就医或经批准后转外地就医发生的医疗费用。

第十二条 有下列情形之一的，不享受城镇居民大额医疗保险补助：

（一）未按规定办理转诊手续发生的医药费用。

（二）在非定点医疗机构发生的医疗费用。

（三）《青海省城镇居民基本医疗保险基本诊疗项目》以外的医疗费用。

（四）《青海省城镇居民基本医疗保险基本用药目录》以外的药费。

（五）按照居民医保规定不能报销的其他医药费用。

第十二条 参加城镇居民大额医疗保险的人员途中因死亡或其他原因退出城镇居民基本医疗保险的，同时也退出居民大额医疗保险。

第十三条 本办法由海西州劳动和社会保障局负责解释。

第十四条 本办法自2010年1月1日起执行。